PRİME ESAS KAZANÇ BEYAN TALEP FORMU
1479/2926 sayılı Kanuna tabi aktif sigortalı olarak prim ödemekteyim. 5510 sayılı Kanunun 81 inci maddesinin(g) bendine göre belirlenen prim oranlarının hesabına esas tutulan 82 inci maddeye göre tespit edilen prime esas günlük kazancın alt sınırı (asgari ücretin otuzda biri ile üst sınırı (günlük kazanç alt sınırının 6.5 katı) arasında günlük kazanç tutarım YTLdir.
Kurumun denetim ve kontrolle görevli memurlarınca, işyerimde fiilen yapılan tespitlerden ve kamu idarelerinin denetim elemanlarınca kendi mevzuatları gereğince yapacakları soruşturma, denetim ve incelemelerden; prime esas kazancın kuruma bildirilmediği veya eksik bildirildiğinin tespit edilmesi halinde Kurumca mevzuat hükümleri doğrultusunda uygulanacak ceza ve yaptırımları kabul ediyorum.
İşyerimde işçi çalıştırmıyorum. ( )
İşyerimde işçi çalıştırıyorum. ( )
NOT: İş yerinde işçi çalıştıranlar bir önceki ay verilen bordroyu eklemeleri gerekmektedir.
Adı Soyadı : İMZA
T.C :
Bağ-no :
Mesleği :
Adres/Telefon :